Solicitud de informe oftalmológico URGENTE

Número de colegiado (requerido)

Tu correo electrónico (requerido)

Nombre del paciente

Edad

Motivo de consulta, Historial ocular e Historial médico

Graduación OD (incluyendo AVs)

PIO OD (mmHg)

AMSLER OD
No alteradoAlteradoNo valorable
Graduación OI (incluyendo AVs)

PIO OI (mmHg)

AMSLER OI
No alteradoAlteradoNo valorable
Retinografía OD

Retinografía OI

Pruebas complementarias

¿Desea que en el informe aparezca la graduación de su paciente?
SiNo